卷第六 辨少阴病脉证并治

原文
少阴之为病脉微细但欲寐

注释

脉微细微是脉的搏动轻微无力属于阳气衰弱细是脉的形态细小属于营血不足

但欲寐迷迷糊糊似睡非睡的状态

译文

少阴病的症候特征为脉象微细精神委靡神志迷糊欲睡

评析

本条为少阴寒化症脉症提纲

原文
少阴病欲吐不吐心烦但欲寐五六日自利而渴者属少阴也虚故引水自救若小便色白者少阴病形悉具小便白者以下焦虚有寒不能制水故令色白也

注释

欲吐不吐要吐而又不得吐出之状态

下焦这里指肾脏

译文

病人欲吐而又不能吐心里发烦精神委靡只想睡觉到了第五第六日腹泻而口渴的属于少阴病症这种口渴是因津液不足而引水以自救如果小便色白则少阴病阳虚的症情完全具备小便色白是因为下焦虚寒不能化气制水所以会颜色清白

评析

本条讲少阴虚寒症的辨证

本条分两节讨论

自“少阴病”至“虚故引水自救”为一节是叙述少阴阳虚的吐利症状

少阴病欲吐不吐是下焦阳气衰微寒邪上逆的缘故由于虚寒下利肠胃空虚所以虽欲呕吐而复不能吐阴盛于下则虚阳易于上扰所以出现心烦这种心烦和阳明胃实的心烦以及栀子豉汤症的虚烦性质上完全不同阳明胃实的心烦必有一系列热实症如便秘腹满痛舌苔黄燥口干燥等症状栀子豉汤症的心烦为余热留扰胸膈必有心中懊等情况本症的心烦必有下利脉微细等下焦虚寒见症因此在鉴别上并不太困难但欲寐是少阴虚寒主要症状之一和心烦并见更证明这种心烦是属少阴虚寒而非邪热内扰心虽烦而仍欲寐则阳衰神惫可知自利而渴亦属少阴阳虚现象此种口渴不是阳热有余消烁津液而是真阳不足不能蒸化津液上承其渴必喜热饮且饮量亦必不多所谓虚故引水自救就是具体的说明太阴属脾实寒湿所以自利不渴少阴属下焦阳虚不能蒸化津液上承所以自利而渴但与阳经实热症的口渴下利又必须作出区别大凡阳症下利利必臭秽肛门灼热苔必黄垢且必伴有身热脉数等脉症而少阴阳虚的下利口渴利必清稀溏泄或完谷不化苔白润且必伴有恶寒脉微等脉症

从“若小便色白者”至“故令色白也”为又一节说明小便色白是诊断少阴病阳虚寒盛的重要依据

从辨证上来说欲吐不吐心烦以及自利而渴诊为阳虚寒盛尚嫌证据不足只有小便色白清长才完全排除属热的可能从而确诊为阳虚寒盛所以说“若小便色白者少阴病形悉具”少阴下利而渴是下焦阳虚寒盛无阳以温不能制水所以小便清长若阳热下利则小便无不短赤

原文
病人脉阴阳俱紧反汗出者亡阳也此属少阴法当咽痛而复吐利

译文

寸关尺三部脉都沉紧紧脉主寒病人本应当无汗却反而汗出的是阳气外亡的征象这属于少阴亡阳症理应呈现呕吐腹泻咽喉疼痛等症

评析

本条讲辨少阴亡阳的脉症

脉紧主寒脉阴阳俱紧则为寒邪已直侵少阴太阳伤寒脉阴阳俱紧是浮而紧少阴病脉阴阳俱紧是沉而紧阴症本不当有汗现在反见汗出这是阴寒太甚阳虚不能固外而从外脱的现象里寒盛而阳外脱所以当有吐利咽痛等情况发生因少阴脉循喉咙虚阳循经上越郁于咽嗌则咽痛阴盛于内中阳不守则上吐下利

少阴病既吐且利阴寒已盛若再见咽痛汗出亡阳之变即在顷刻此时应急投大剂姜附以回阳固脱若因循失治那是非常危险的

本症咽痛由于阴寒极盛虚阳上浮所致大多不红不肿和实症咽痛完全不同切不可治以清热利咽等通套药方也不需要单独治疗得姜附回阳以后火归本位则咽痛亦自能痊愈

原文
少阴病咳而下利谵语者被火气劫故也小便必难以强责少阴汗也

注释

强责过分强求的意思强责少阴汗是不当发汗而强用发汗的方法

译文

患少阴病的人咳嗽腹泻又有谵语的症状这是因误用火法强发少阴之汗劫耗津液的缘故小便必然是艰涩难下

评析

本条讲少阴病火劫伤阴的变症

少阴病本有寒化热化的不同咳而下利的症候也有从阴化寒从阳化热的区别从寒化的用真武汤从热化的用猪苓汤这是一般的大法今文中指出“被火气劫”一句是从谵语的症状悟出因为使用火法必然损及阴液心阴受伤以致心神浮越因而出现谵语肾主二便今强迫少阴之汗津液受伤化源不继是以小便难

关于谵语一症亦有作胃阴被劫释金鉴“今被火气劫汗则从热化而转属于胃故发谵语”又如尤在泾曰“少阴不当发汗而强以火劫之不特竭其肾阴亦并耗其胃液胃干则谵语”是说亦有理致可以并存临床自当结合全部病情辨证

原文
少阴病脉细沉数病为在里不可发汗

译文

少阴病脉象沉细数是病在里治疗时不宜用发汗法

评析

本条讲少阴里症禁用发汗

臭节草少阴病属里症故云“病为在里”里症一般是禁汗的如误用之就会导致伤津或亡阳的危险若少阴里虚寒而兼有太阳表症发热无汗脉沉的情况下也可以从权一汗但必须配伍护阳的药物如麻黄细辛附子汤一类方剂本症脉细沉数数脉似应主热但数而沉细就不能肯定属热相反大多数属于里虚寒甚因此说“病为在里”不可发汗

原文
少阴病脉微不可发汗亡阳故也阳已虚尺脉弱涩者复不可下之

译文

少阴病脉搏呈现若有若无的微象这是阳气大虚不可用发汗药治疗阳已虚而尺部脉搏弱涩的是阴亦虚也不可用泻下剂

评析

本条指出少阴病汗下禁例

本条阳虚禁汗阴血虚禁下乃行文之便决不意味着阳虚可下阴血虚可汗应知汗下为攻邪之法无论阳虚阴虚下皆不可用

原文
少阴病八九日一身手足尽热者以热在膀胱必便血也

译文

患少阴病到了八九日全身和手足都发热这是热在膀胱必将引起小便下血

评析

本条讲少阴病热涉膀胱血分的变症

少阴病邪涉于膀胱血分热伤血络可以出现小便血的变症“一身手足尽热”是本症的辨证要点其一有别于阴盛格阻症其症身热不恶寒但手足必冷其二作为热在膀胱的标志膀胱外应皮毛热在膀胱故一身手足尽热

原文
少阴病但厥无汗而强发之必动其血未知从何道出或从口鼻或从目出是名下厥上竭为难治

注释

下厥上竭厥逆因于下焦阳虚故称下厥阴血因上出而耗竭故称上竭

译文

少阴病仅见四肢厥冷和无汗却强行发汗势必伤经动血而引起出血其出血部位难以预测有的从鼻出有的从眼睛出即所谓的下厥上竭属难治之症

评析

本条讲强发少阴之汗而导致动血的变症

病人少阴气血阴阳均已亏损即使有可汗可下的症候亦应该慎重用药少阴病阳气虚弱所以厥冷无汗假使汗出则多属亡阳危候少阴正症本无汗法篇中麻附细辛麻附甘草二汤都因有太阳兼症所以发表与护阳同用以求从权一汗今少阴病外无兼症而强发其汗不但伤阳而且伤阴更能扰动营血血随虚阳上涌循清窍而出但病变仓促很难逆料何窍出血所以说或从口鼻或从目出先是阳气衰于下而为厥逆复以误汗营血外溢而竭于上造成下厥上竭下厥治当用温而上竭又不宜用温顾此失彼确属难治之候

原文
少阴病恶寒身踡而利手足逆冷者不治

译文

少阴病恶寒怕冷身体踡卧而下利手足逆冷的预后不良

评析

本条讲少阴病纯阴无阳的不治症

少阴病预后的吉凶决定于阳气的存亡阳气尚存的是为可治阳气衰绝的是为不治本条恶寒而无身热身蜷而手足不温是谓有阴无阳之症已属危候而又兼下利所以断为不治

原文
少阴病吐利躁烦四逆者死

译文

少阴病呕吐腹泻神昏躁扰不宁的属于死候

评析

本条讲少阴病阳气衰竭的死候

少阴病吐利出现躁烦是衰微的阳气与邪抗争的表现如果正能胜邪则当阳回利止病即由重转轻今更增加四逆则可证阴邪猖獗阳气已达到竭绝的地步有阴无阳所以断为死症

原文
少阴病下利止而头眩时时自冒

注释

自冒冒者如以物冒首之状这里是指眼发昏黑目无所见的昏晕而言

译文

少阴病下利虽然停止而头部发生眩晕并且时时自冒的为死候

评析

本条讲少阴病阴竭阳脱的死症

本条的利止未言手足转温而反见到头眩和时时自冒的现象可知这一利止不是阳气来复而是由于阴液已竭源泉竭绝阴液既竭于下则阳失依附而飞越于上所以见到头眩而时时自冒此时阴竭阳越脱离在即因此断为死候

原文
少阴病始得之反发热脉沉者麻黄细辛附子汤主之

译文

少阴病刚开始得病既有发热等表症又见脉沉的是少阴阳虚兼太阳表症主治宜用麻黄细辛附子汤

评析

本条讲少阴病兼表症的治法

少阴病虚寒症本不发热今始得病即见发热所以称为反发热一般来讲发热为太阳表症但太阳病应当脉浮现在却是脉沉沉脉为少阴里虚脉症合参是少阴兼太阳表症亦即后世所谓少阴与太阳两感症此为两经兼病虽有少阴里虚脉候但尚未至下利清谷四肢厥冷的程度所以用温阳发汗表里同治如果下利肢厥则里症为急治当先温其里本方即不可用

麻黄细辛附子汤方

麻黄二两(去节)细辛二两附子一枚(炮去皮破八片)

右三味以水一斗先煮麻黄减两升去上沫内诸药煮取三升去滓温服一升日三服

原文
少阴病得之二三日麻黄附子甘草汤微发汗以二三日无证故微发汗也

译文

少阴病得病两三天时既有发热等表症亦有少阴阳虚症用麻黄附子甘草汤温阳微汗解表因为病才两三天尚无吐利等里症故用温阳微汗解表法

评析

本条讲少阴病兼表症势较缓的治疗

麻黄附子甘草汤方

麻黄二两(去节)甘草二两(炙)附子一枚(炮去皮破八片)

右三味以水七升先煮麻黄一两沸去上沫内诸药煮取三升去滓温服一升日三服

原文
少阴病得之两三日以上心中烦不得卧黄连阿胶汤主之

译文

少阴病得病两三天以上心中烦躁不安不能够安眠的主治宜用黄连阿胶汤

评析

本条讲少阴病阴虚阳亢的症治

邪犯少阴往往可因体质因素而发生寒化与热化两种不同的症候如素体阳虚病邪从阴化寒而成寒化症提纲中所举脉微细但欲寐是其典型脉症本条得之两三日以上心中烦不得卧是为少阴病的热化症因病邪从阳化热阴虚阳亢所致寒邪化热伤阴仅是少阴热化症的一个方面也可由阳明之热灼伤真阴而成程扶生说“而心烦不得卧者是阳明之热内扰少阴故不得寐也”还可因感受温热之邪内灼真阴而致事实上无论是由寒邪化热或阳明之热灼阴或温热之邪只要具有真阴伤而邪热炽的脉症就可确诊为少阴热化症少阴病得之两三日以上便呈现心中烦不得卧说明肾水素亏邪从热化肾水不足心火亢旺心肾不交水火不济则心烦不得卧是症当有咽干口燥舌红苔黄脉沉细数等症是症既有阴虚一面又有邪热一面故治疗以黄连阿胶汤育阴清热而交通心肾

黄连阿胶汤方

黄连四两黄芩二两芍药二两鸡子黄二枚阿胶三两(一云三挺)

右五味以水五升先煮三物取二升去滓内胶烊尽小冷内鸡子黄搅令相得温服七合日三服

原文
少阴病得之一二日口中和其背恶寒者当灸之附子汤主之

注释

口中和口不苦亦不燥渴

译文

少阴病患病两三天口中不苦不燥不渴病人背部怕冷的当用艾灸灸少阴经穴主治宜用附子汤

评析

本条讲少阴病阳虚寒盛的症治

少阴病一两日口中不燥不渴可以知道里无邪热背恶寒乃阳气衰微之征与太阳表症恶寒以及阳明病白虎加人参汤症的背恶寒有根本性的不同太阳病的恶寒是风寒侵袭肌表卫阳被郁所以与发热头痛脉浮等症同时并见阳明病白虎加人参汤症的背恶寒是由于邪热内炽汗出太多肌腠疏松或阳郁于里所致故必口中燥渴引饮三者虽各有恶寒见症但以性质不同故治法亦迥异在临床上必须详细予以鉴别才不致发生错误本条对附子汤症的叙述很为简略应与下条症状联系起来研究

由于本症附于阳虚阴盛所以在治疗时以附子汤温经散寒补益阳气同时可以用灸法回阳急救壮元阳驱阴寒灸法与汤药配合使用可加强药物温经散寒的作用至于灸何穴位一般认为可灸大椎关元气海等穴

附子汤方

附子两枚(炮去皮破八片)茯苓三两人参二两白术四两芍药三两

右五味以水八升煮取三升去滓温服一升日三服

原文
少阴病身体痛手足寒骨节痛脉沉者附子汤主之

译文

少阴病身体疼痛骨关节疼痛手足冷脉象沉的主治宜用附子汤

评析

本条讲阳虚寒湿身痛的症治

从“手足寒脉沉”可以看出本症的症结所在主要是阳气虚弱由于里阳不足生阳之气陷而不举所以其脉沉阳气虚衰不能充达于四肢所以手足寒正由于阳气虚弱阴凝之气滞而不行附着于经脉骨节之间所以产生了身疼痛骨节痛等症治以附子汤温经驱寒除湿脾阳气复而寒祛去则身痛即愈

身痛一症伤寒论有多处论及如麻黄汤症桂枝新加汤症以及本条附子汤症等临症时必须详加鉴别麻黄汤症的身痛为风寒之邪闭塞肌表营阴郁滞必伴有发热脉浮手足不寒治当发汗解表汗出邪去则身痛自除桂枝新加汤症的身痛系气阴两虚肌体失养症见汗出身痛脉沉迟治当补益气阴疏通营卫气阴复营卫利则身痛可止附子汤症的身痛因少阴阳虚寒湿凝滞症见手足寒脉沉治当温经驱寒除湿阳气复而寒湿去则身体即愈

原文
少阴病下利便脓血者桃花汤主之

译文

少阴病下利滑脱而有脓血的用桃花汤主治

评析

本条讲虚寒下利便脓血滑脱不禁的症治

本条是属于少阴病虚寒性的下利便脓血其原因是由于脾肾阳气不足肠胃虚寒下焦不能固摄所致故本症下利必定滑脱不禁并有脉沉细或腹痛喜按等虚寒性的脉症与热性下利便脓血根本不同

桃花汤方

赤石脂一斤(一半全用一半筛末)干姜一两粳米一升

右三味以水七升煮米令熟去滓温服七合内赤石脂末方寸匕日三服若一服愈余勿服

原文
少阴病二三日至四五日腹痛小便不利下利不止便脓血者桃花汤主之

译文

少阴虚寒症得病两三天至四五天时腹中疼痛小便不通畅腹泻滑脱不尽大便带脓血的主治宜用桃花汤

评析

本条补叙桃花汤的适应症状

原文
少阴病下利便脓血者可刺

注释

可刺可以用针刺的方法

译文

少阴病腹泻大便有脓血的可以用针刺法治疗

评析

本条讲少阴病下利便脓血也可采用刺法

少阴病下利便脓血除了药物治疗外也可用针刺的方法本条未说明可刺的具体穴位故对其症之寒热属性颇多争议有谓属实热者亦有谓属虚寒者刺法多用以泄实热灸法多用以温虚寒本症云可刺之其症似当属热属实但从临床来看针刺长强穴并非专用于实症热症所以欲知其属寒属热属虚属实要在综合其所有脉症全面分析方能准确无误本条旨在示人下利便脓血可以用刺法治疗至于刺何穴位当据症而定

原文
少阴病吐利手足逆冷烦躁欲死者吴茱萸汤主之

译文

少阴虚寒症呕吐频剧腹泻手足发凉烦躁不安心中难受的主治宜用吴茱萸汤

评析

本条讲阳虚阴盛正邪剧争的症治

本条以少阴病冠首吐利四逆亦酷似四逆汤症何以不用四逆汤而用吴茱萸汤呢关键在于“烦躁欲死”一症标志着阴邪虽然很盛但阳气尚能与之剧争“欲死”是病人的自觉症故知不是阴盛阳亡而用吴茱萸汤温降肝胃泄浊通阳但不能认为是少阴病的症治方法

吴茱萸汤症以呕吐为主症下利厥冷不是必备的症状症属中虚肝逆而浊阴上犯与四逆汤症的阴盛阳虚不同是以虽有下利但并不太严重其烦躁欲死因阴阳剧争所致所以用吴茱萸汤温降肝胃泄浊通阳四逆汤症是脾肾虚寒症此是胃虚肝逆症

原文
少阴病下利咽痛胸满心烦者猪肤汤主之

译文

少阴病腹泻咽喉疼痛胸部闷满而心烦的用猪肤汤主治

评析

本条讲少阴阴虚火炎咽痛的症治

少阴邪从热化邪热下注则下利利则阴气更伤因而虚火上炎注于胸中熏灼咽嗌故咽痛胸满心烦本症的咽痛乃属虚症咽部多不太红肿唯觉干痛痛势也不剧烈不若风热实症之红肿而痛甚本症原属阴虚火炎不属实热不能用苦寒之品直折其火所以采用猪肤汤润燥培土除烦利咽

本症咽痛虽属少阴实与肺有关秦皇士说“少阴咽痛以肾水不足水中火发上刑肺金

猪肤汤方

猪肤一斤

右一味以水一斗煮取五升去滓加白蜜一升白粉五合熬香和令相得温分六服

原文
少阴病二三日咽痛者可与甘草汤不差与桔梗汤

注释

病势减轻的意思

译文

少阴病得病两三天咽喉疼痛的可用甘草汤若服药后仍不见好的用桔梗汤治疗

评析

本条讲少阴客热咽痛的症治

本条咽痛并非虚火上炎而是少阴客热少阴客热咽痛轻者可用甘草汤重者则用桔梗汤本条叙症太简从甘草汤桔梗汤的作用不难推知咽痛必不太甚局部可有轻度红肿故只用一味生甘草清热解毒若服后咽痛不除是肺气不宣而客热不解再加桔梗以开肺利咽使肺气开达气机宣泄则客热自能透达

甘草汤方

甘草二两

右一味以水三升煮取一升半去滓温服七合日两服

桔梗汤方

桔梗一两甘草二两

右二味以水三升煮取一升去滓温分再服

原文
少阴病咽中伤生疮不能语言声不出者苦酒汤主之

注释

生疮咽喉部创伤破溃

苦酒酸醋

译文

少阴病咽喉部受到创伤发生破溃不可言语且说话发不出声音者用苦酒汤主治

评析

本条讲咽中疮伤声音不出的症治

咽中伤有二义一是咽喉部受到外来的创伤一是咽喉部发生破溃不问创伤或破溃“咽中伤生疮”决不是一般的咽痛咽喉局部肯定有红肿破溃及分泌物等因溃疡疼痛而难于语言甚则声音不出为咽痛重症这时甘草汤桔梗汤皆不能胜任所以用苦酒汤主治取其敛疮消肿利窍通声

苦酒汤方

半夏十四枚(洗破如枣核)鸡子一枚(去黄内上苦酒着鸡子壳中)

右二味内半夏着苦酒中以鸡子壳置刀环中安火上令三沸去滓少少含咽之不差更作三剂

原文
少阴病咽中痛半夏散及汤主之

译文

少阴病咽喉中疼痛主治可用半夏散或半夏汤

评析

本条讲少阴客寒咽痛的症治

本条叙症简略仅据咽中痛一症是难以辨其寒热虚实的然以方测症因方由半夏桂枝甘草组成无寒不得用桂枝无痰不得用半夏是知本症咽痛当属客寒痰阻寒邪痰湿客阻咽喉应伴有恶寒痰涎缠喉气逆欲呕等症

半夏散及汤方

半夏(洗)桂枝(去皮)甘草(炙)

右三味等分各别捣筛已合治之白饮和服方寸匕日三服若不能服散者以水一升煎七沸内散两方寸匕更煮三沸下火令小冷少少咽之半夏有毒不当散服

原文
少阴病下利白通汤主之

译文

少阴虚寒症腹泻的主治宜用白通汤

评析

本条讲阴盛格阳于上的症治

少阴病下利有生死之殊寒热之异其死症大都属于阴盛阳绝其可治症属寒的有四逆汤症通脉四逆汤症白通加猪胆汁汤症桃花汤症等其属热的有猪苓汤症猪肤汤症等各有脉症特点为依据本条亦属少阴虚寒下利但叙症很简根据“少阴病下利脉微者与白通汤”因知本症也必然是脉微另从方药推测方中用干姜附子则知本症亦属脾肾阳虚阳气不能通达于四肢是以本症还当有恶寒四肢厥冷等症候本方即四逆汤去甘草加葱白恐甘草缓姜附之性反掣急救回阳之肘所以去而不用加葱白取其急通上下阳气

白通汤方

葱白四茎干姜一两附子一枚(生去皮破八片)

右三味以水三升煮取一升去滓分温再服

原文
少阴病下利脉微者与白通汤利不止厥逆无脉干呕烦者白通加猪胆汁汤主之服汤脉暴出者死微续者生

译文

少阴病腹泻脉象微的可用白通汤若服药后腹泻不止四肢冰冷且摸不到脉搏干呕心中烦躁不安的是阴盛格阳所致用白通加猪胆汁汤主治服药后脉搏突然出现的是阴液枯竭孤阳外脱的征象预后不良服药后脉搏逐渐恢复的是阴液未竭阳气渐复的征象预后较好

评析

本条讲阴盛阳虚症服热药发生格拒的症治及其预后

白通加猪胆汁汤方

葱白四茎干姜一两附子一枚(生去皮破八片)人尿五合猪胆汁一合

右五味以水三升煮取一升去滓内胆汁人尿和令相得分温再服若无胆亦可用

原文
少阴病二三日不已至四五日腹痛小便不利四肢沉重疼痛自下利者此为有水气其人或咳或小便利或下利或呕者真武汤主之

译文

少阴病两三天未好到了四五天出现腹中疼痛小便不通畅四肢沉重疼痛自行腹泻的这是肾阳虚弱水气泛滥患者亦可出现咳嗽或者小便通畅或者腹泻更甚或者呕吐等主治宜用真武汤

评析

本条讲少阴阳虚水泛的症治

水寒之气外攻于表则为四肢沉重疼痛内渍于肠则为腹痛下利上逆犯肺则为咳嗽停滞于中胃气上逆则为呕吐停滞下焦膀胱气化不行则为小便不利总之这些症状的产生都是因为肾阳衰微水气不化与阴寒之气互相搏结而成所以治疗上须用真武汤温阳祛寒以散水气

真武汤方

茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两(切)附子一枚(炮去皮破八片)

右五味以水八升煮取三升去滓温服七合日三服若咳者加五味子半升细辛一两干姜一两若小便利者去茯苓若下利者去芍药加干姜二两若呕者去附子加生姜足前为半斤

原文
少阴病下利清谷里寒外热手足厥逆脉微欲绝身反不恶寒其人面色赤或腹痛或干呕或咽痛或利止脉不出者通脉四逆汤主之

译文

少阴病腹泻完谷不化手足冰冷脉象微弱似有若无身上反而不怕冷病人面部发红或者腹中疼痛或者咽喉疼痛或者腹泻过度而停止摸不到脉搏这是内真寒外假热的阴盛格阳症主治宜用通脉四逆汤

评析

本条讲阴盛格阳于外的症治

下利清谷四肢厥冷和四逆汤症相同但身热不恶寒面色赤则为本症所独且四逆汤症的脉象不过沉或微细而本症的脉竟至微而欲绝可见本症病势实较四逆汤症更为严重由于阴盛于里阳气衰微至极所以不仅有下利清谷手足厥逆而且脉微欲绝里寒太甚阳气被格拒于外所以表现出身反不恶寒面色赤等假热症状“里寒外热”正是其病机和症候特点所谓“里寒外热”是指内真寒而外假热正因为本症的病机是阴阳格拒症情较重所以或然症甚多若脾肾阳虚气血凝滞则腹痛阴寒犯胃则干呕虚阳上浮郁于咽嗌则咽痛阳气大虚阴液内竭则利止而脉不出此时无论在症状上或病情上都较四逆汤症严重故用通脉四逆汤主治于四逆汤中倍用干姜并加重附子用量以急驱内寒而恢复即将越脱的阳气

本症面色赤是属虚阳浮越之征应与阳明病面合赤色属于实热者相鉴别虚阳浮越的面色赤必红而娇嫩游移不定且必伴有其他寒症阳明病的面合赤色是面部通赤而色深红必还有其他热症本症身热反不恶寒也非阳明身热恶热之比阳明身热为里热熏蒸按之灼手本症身热为阳浮于外病人虽觉热而热亦必不甚并且久按则不热它如实热症有口舌干燥大渴引饮假热症口和舌润虽渴亦不能多饮或喜热饮都可作诊断的参考

通脉四逆汤方

甘草二两(炙)附子大者一枚(生用去皮破八片)干姜三两强人可四两

右三味以水三升煮取一升二合去滓分温再服其脉即出者愈面赤色者加葱九茎腹中痛者去葱加芍药二两呕者加生姜二两咽痛者去芍药加桔梗一两利止脉不出者去桔梗加人参二两病皆与方相应者乃服之

原文
少阴病四逆其人或咳或悸或小便不利或腹中痛或泄利下重者四逆散主之

译文

少阴病四肢冷病人或有咳嗽或见心悸或见小便不通畅或见腹中疼痛腹泻下利兼后重的皆因肝郁气滞所致主治宜用四逆散

评析

本条讲肝胃气滞阳郁致厥的症治

本症四肢逆冷和以上几条少阴病阳虚阴盛四肢逆冷其性质是根本不同的此症四逆由肝胃气滞气机不畅阳郁于里不能通达四肢所致是症逆冷在程度上并不严重且无其他虚寒见症在辨证上也是不难区分的本条所以冠以少阴病列于“少阴篇”主要为了鉴别辨证根据本症的病机特点还当有腹中痛泄利下重等症状因为肝木有病每易侮土腹痛泄利下重正是木邪乘土肝气不舒的表现所以用四逆散疏肝理气透达郁阳柯韵伯认为“泄利下重”四字应该列在“四逆”句之后不应当列入或然症中理由颇为确切至于或然症中的咳是肺寒气逆故加五味干姜以温肺而收气逆悸为饮邪侮心故加桂枝通阳化饮小便不利乃水气不化故加茯苓淡渗利水下重为气郁于下故加薤白以利气滞如果确是虚寒腹痛附子亦可酌量加入

四逆散方

甘草(炙)枳实(破水渍炙干)柴胡芍药

右四味各十分捣筛白饮和服方寸匕日三服咳者加五味子干姜各五分并主下利悸者加桂枝五分小便不利者加茯苓五分腹中痛者加附子一枚炮令坼泄利下重者先以水五升煮薤白三升煮取三升去滓以散三方寸匕内汤中煮取一升半分温再服

原文
少阴病下利六七日咳而呕渴心烦不得眠者猪苓汤主之

译文

少阴病腹泻六七天咳嗽呕吐口渴小便不通畅心中烦躁不能安眠的是阴虚水热互结主治宜用猪苓汤

评析

本条讲阴虚有热水气不利的症治

本条少阴病下利伴有咳而呕渴心烦不得眠如与“脉浮发热渴欲饮水小便不利者猪苓汤主之”相参可知本症亦当有小便不利所以总的病机是阴虚有热水气不利水气偏渗大肠则下利水气上逆犯肺则咳犯胃则呕水气内停津不上布则渴阴虚有热上扰神明则心烦不得眠湿热内停水气不化故小便短赤

猪苓汤方

猪苓(去皮)茯苓泽泻阿胶滑石(碎)各一两

右五味以水四升先煮四味取两升去滓内阿胶烊消温服七合日三服

原文
少阴病得之二三日口燥咽干者急下之宜大承气汤

译文

得了少阴病才两三日就口燥咽喉干治当急下宜用大承气汤

评析

本条说明燥实伤津真阴将竭治当急下

少阴病用大承气汤急下其病理机转多属于热邪亢极津伤邪结若不急下在里之实邪则燎原之火有竭尽西江的危险所以必须急下才能救被耗之阴本条主要论述土燥水竭治以急下阳明之实而救少阴之阴然而叙症太简只有口燥咽干一症作为辨证眼目则可如竟作为急下依据似嫌不妥必须结合全部脉症进行分析始可不误

原文
少阴病自利清水色纯青心下必痛口干燥者可下之宜大承气汤

译文

少阴病腹泻稀水颜色青黑脘腹疼痛口干燥的应当急以攻下宜用大承气汤主治

评析

本条说明燥实阻结迫液下泄治当急下

少阴病原有下利症但少阴虚寒下利必清稀如鸭溏质薄而气腥或下利清谷本条自利清水与鸭溏或清谷迥异少阴虚寒下利虽然清稀犹有食物渣滓本症下利不夹渣滓这是因为燥屎阻结不能自下故所下纯是稀水其性质也是热结旁流但症势急迫不仅土实水亏而且肝胆火炽疏泄太过胆汁因而大量混入肠中于是所下之水颜色纯青木火上迫心下必痛口干燥尤为火盛水竭的确据所以必须急下实邪遏燎原之火才能救垂竭之阴本条除论中所列诸症外亦当有阳明里实之症如虽自利清水但仍腹满拒按绕脐痛舌苔焦黄等本症治法似为通因通用就其本质来看实际仍是通因塞用

原文
少阴病六七日腹胀不大便者急下之宜大承气汤

译文

少阴病经过六七日的时间腹部胀满大便不通治当急下宜用大承气汤

评析

本条讲肠腑不通土燥水竭治当急下

所谓少阴病提示有肾阴涸竭症候病经六七日又见腹部胀满大便不通的阳明燥实症肾阴势必进一步耗伤而濒临竭绝的危险因而必须急下阳明之实方可救将竭之阴否则就会下之不通阴竭而死亡

原文
少阴病脉沉者急温之宜四逆汤

译文

少阴虚寒症脉见沉的当急用温法治疗适宜用四逆汤主治

评析

本条说明少阴病脉沉治宜急温

本条的脉沉当是沉而微细不是沉而实大是可以肯定的不过值得探索的是“急温之”一句因为仅说脉沉并没有指出亡阳虚脱之症为什么要提出“急温之”呢这是仲景指示我们对虚寒见症应该早期治疗以免延误病机如下利清谷四肢厥冷等症悉具则显而易见属少阴虚寒稍具医学知识的医生都可放胆用温药治疗本条虽然上述诸症未必悉具但既见脉沉微细是少阴虚寒之本质已经毕露若不急用温法那么下利厥逆的亡阳症候就会很快地接踵而至因此提出“急温之”不但可以提高疗效而且有防止病势增剧的积极意义

四逆汤方

甘草二两(炙)干姜一两半附子一枚(生用去皮破八片)

右三味以水三升煮取一升二合去滓分温再服强人可大附子一枚干姜三两

原文
少阴病饮食入口则吐心中温温欲吐复不能吐始得之手足寒脉弦迟者此胸中实不可下也当吐之若膈上有寒饮干呕者不可吐也急温之宜四逆汤

注释

温温“温”同“愠”欲吐不吐心中自觉泛泛不适

译文

少阴病若饮食进口就吐心中蕴结不适想呕吐却又吐不出初得病时即见四肢冷脉象弦迟的这是痰实阻塞胸中不能攻下治疗应当用涌吐法若是肾阳虚弱不能气化寒饮停聚膈上而致干呕的不能用涌吐法治疗应当用温法可用四逆汤主治

评析

本条讲胸中实邪与膈上有寒饮的辨证和治疗宜忌

因为胸中有痰涎等实邪阻塞所以饮食入口则吐不当进食的时候也是胸中泛泛欲吐但毕竟痰涎胶滞因而又欲吐不能手足寒是胸阳为痰浊所阻不能达于四肢弦脉主痰饮弦而兼迟是痰浊阻遏阳气不布之象且始得病时就出现手足寒尤为胸中邪实的确据胸中实为邪在上自非攻下剂所能驱除所以说不可下也内经谓“其高者因而越之”因此治当吐之如瓜蒂散一类方剂均可选用

假如不是胸中实邪而是膈上寒饮那么催吐方法又当禁用这是由于中下焦阳虚不能运化以致水饮停积虚寒之气由下逆上所以干呕探本图治当用姜附剂以温脾肾之阳脾阳气运行则寒饮自散所以说当温之宜四逆汤

原文
少阴病下利脉微涪呕而汗出必数更衣反少者当温其上灸之

注释

必数更衣反少者大便次数多而量反少

译文

少阴病腹泻脉微涩呕吐出汗必频频欲解大便而数量反而很少当用灸法以温其上

评析

本条讲少阴阳虚血少下利的特征及治法

少阴下利是指虚寒而言利久不仅阳虚亦可出现阴血不足“脉微涩”正揭示了“阳虚血少”这一病理变化微为阳气虚涩为津血少阳虚而阴寒上逆则呕卫外不固则汗出阳虚不摄而气陷故数更衣(大便频数)但由于津血虚少故量反少本症不仅阳虚血少而且是阳虚气陷阴盛气逆在治疗上用温阳则有碍于血少用降逆则有碍于下利用升阳又有碍于呕逆汤剂难施然而毕竟以阳虚气陷为主所以用灸法以温其上庶可补汤剂的不及